O dětských nemocech

Nejčastější infekce dýchacích cest u dětí – je léčba antibiotiky vždy oprávněná?

Infekce dýchacích cest je jednou z nejčastějších příčin nemocnosti u dětí. Má sezónní charakter, vyšší výskyt je na podzim, jednoznačně pak v zimních měsících a poté na jaře. Původci jsou viry, při epidemickém výskytu jsou to především viry chřipky (influenza, parainfluenza), a tzv. RSV (respirační syncytiální virus). Z bakterií pak streptokoky (pyogenní streptokok, pneumokok, hemofilus), z méně obvyklých mikroorganismů mykoplasma, chlamydie, stafylokoky.

Strategie antibiotické léčby u respiračních onemocnění by měla vycházet z následujících faktů:

• antibiotická léčba u infekcí způsobených viry je neúčinná
• indikací k léčbě je předpoklad, že jde o infekci bakteriální
• racionální výběr antibiotik (omezení vzniku rezistence), zahájení léčby ve správnou dobu, v odpovídající a doporučené dávce a po dostatečně dlouhou dobu
• uvážení možných lékových interakcí
• „preventivní“ podávání antibiotik (což mnohdy rodiče v dobré vůli vyžadují) nechrání před akteriální superinfekcí

Rozhodování není vždy jednoduché, je nutný individuální přístup ke každému pacientovi, klinické zkušenosti lékaře a spolupráce s mikrobiologem, epidemiologem.

Infekční rýma (akutní rinitida)

Příčinou tohoto onemocnění jsou téměř vždy viry. Z praktického hlediska je přesné určení původce nemožné a běžně se ani neprovádí. Infekce se šíří především vzdušnou cestou či přímým kontaktem se sekretem z nosu. Inkubační doba je krátká, do jednoho týdne, nosní sliznice je zduřelá, sekrece z nosu nemá hnisavý charakter, pacient obvykle nemá horečku. Doprovodnými příznaky mohou být bolest hlavy, pálení v krku. U nekomplikovaného průběhu příznaky během týdne ustupují. Ke komplikacím dochází jen při nasednutí bakteriální infekce, rýma se stává hnisavou, mohou se přidružit záněty vedlejších nosních dutin (méně než ve 2% případů), záněty středního ucha. Tyto dvě komplikace lze potvrdit zobrazovacími metodami, resp. ORL vyšetřením. Též se mohou objevit kožní změny v okolí nosu (infekce streptokoky a stafylokoky), tzv. impetigo, lokalizace těchto změn v oblasti ústních koutků se označuje jako infekční koutky (anguli infectiosi). Jako reakce na tuto bakteriální superinfekci mohou zduřet mízní uzliny, celkový stav dítěte ale významně alterován nebývá, kůže se většinou hojí bez jizvení.

Zánět hrtanu (subglotická laryngitida)

Jde opět o onemocnění virového původu, obvykle mu předchází katar horních cest dýchacích. Dýchací obtíže často přicházejí v nočních hodinách, mohou se projevovat dramaticky, s charakteristickým hlučným zvukovým fenoménem při nádechu (stridor), obtíže provází štěkavý kašel, chrapot, horečka rovněž nebývá vysoká. Antibiotika nejsou indikována, při opakujících se laryngitidách lze spíše uvažovat o alergické složce.

Angina (akutní tonsilitida)

Angina je většinou považována za zánět bakteriální. Při diagnostice tohoto onemocnění je na lékaři, aby zhodnotil celkový stav dítěte a lokální nález v krku, neboť i toto onemocnění mohou vyvolat viry. Nicméně horečka vyšší než 38 st. C., nepřítomnost kašle, rýmy, povlaky na mandlích, bolestivé zduření krčních mízních uzlin svědčí o infekci způsobené baktériemi. Takový obraz je např. u anginy vyvolané streptokokem, často u dětí předškolního věku a lékem volby jsou penicilinová antibiotika. V tomto ohledu je nutné brát v úvahu i aktuální epidemiologickou situaci (výskyt spály a spálové anginy).

U kojenců a batolat je angina spíše virového původu, naopak virová infekce (EBV infekce) u starších dětí a především dospívajících s charakteristickým nálezem na mandlích, zvětšením uzlin může svědčit pro mononukleózu, kde antibiotika rovněž nejsou účinná.

Akutní zánět průdušek (akutní bronchitida)

U jinak zdravého dítěte je též často vyvolán viry, typickým vyvolavatelem je virus chřipky. S antibiotickou léčbou se začíná při bakteriálních komplikacích, při recidivách chronických zánětů, při průkazu atypického vyvolavatele, v poslední době i při průkazu baktérie vyvolávající černý kašel (pertusi). Zde je již na lékaři, aby zhodnotil klinický stav, provedl příslušná vyšetření spolu s vyšetřením bronchiálního sekretu a zahájil léčbu, včetně léčby podpůrné. Při vleklém kašli a alteraci celkového stavu pacienta je nutné pomýšlet na zánět plic, při dlouhodobém kašli pak na asthma, u menších dětí na komplikace (aspirace) související s přítomným gastroezofageálním refluxem. Přibývá též případů černého kašle.

Zánět plic (pneumonie)

Infekční zánět (hovorově „zápal“) plic je provázen již výraznými celkovými příznaky. Většinou jde o zánět bakteriální vyvolaný ať již typickými vyvolavateli (pneumokok, hemofilus) či atypickými (mykoplasma). Po zhodnocení klinického stavu dítěte, poslechového nálezu na plicích, výsledků základních vyšetření a rentgenového snímku plic se zahajuje antibiotická léčba. Nekomplikované záněty plic lze léčit ambulantně, u kojenců, batolat, dětí s rozsáhlejším nálezem či dětí jinak chronicky nemocných se upřednostňuje léčba na lůžku s nitrožilní aplikací antibiotik.Volba vhodného antibiotika je v počátku empirická (závisí na zkušenosti a erudici lékaře), lze ji ev. změnit po získání výsledků dalších (sérologických, kultivačních) vyšetření.

Autor: Doc. MUDr. Květa Bláhová, CSc.